PEMERINTAH KABUPATEN BANJARNEGARA
KELURAHAN KUTABANJARNEGARA
KECAMATAN BANJARNEGARA
RUKUN TETANGGA (RT) 06 RUKUN WARGA (RW) 05
Alamat : Jl. Samiaji No.9 Telp. 081391130118
RUKUN TETANGGA (RT) 06 RUKUN WARGA (RW) 05
Alamat : Jl. Samiaji No.9 Telp. 081391130118
Nomor
|
:
|
Banjarnegara,
|
||
Lampiran
|
:
|
Kepada Yth:
|
||
Perihal
|
:
|
Surat
Pengantar
|
Lurah
Kutabanjarnegara
|
|
Di-
|
||||
Banjarnegara
|
Yang bertandatangan di bawah ini,
Ketua RT 06 / RW 05 dengan ini menerangkan bahwa:
1.
|
Nama
|
:
|
………………………………………………………..
|
2.
|
Tempat / Tanggal Lahir
|
:
|
………………………………………………………..
|
3.
|
Status Perkawinan
|
:
|
………………………………………………………..
|
4.
|
Jenis Kelamin
|
:
|
………………………………………………………..
|
5.
|
Agama
|
:
|
………………………………………………………..
|
6.
|
Pekerjaan
|
:
|
………………………………………………………..
|
7.
|
KTP Nomor
|
:
|
………………………………………………………..
|
8.
|
KK Nomor
|
:
|
………………………………………………………..
|
9.
|
Alamat
|
:
|
………………………………………………………..
|
Untuk mengurus Surat / membuat
Surat:
1.
|
KTP Baru / Perpanjang
|
10.
|
Nikah / Talak / Rujuk / Cerai
|
|
2.
|
Kartu Keluarga (KK)
|
11.
|
Keterangan Belum Menikah
|
|
3.
|
Kelahiran Baru / Lama
|
12.
|
Pensiunan / Taspen / Asabri /
Astek
|
|
4.
|
Kematian / Keterangan Waris
|
13.
|
Keterangan belum mempunyai rumah
|
|
5.
|
Pindah Keluar / Masuk
|
14.
|
Keterangan Kelakuan Baik / SKCK
|
|
6.
|
Ijin Keramaian
|
15.
|
Wesel Paket Berharga
|
|
7.
|
Keterangan Keluarga Ekonomi Lemah
|
16.
|
KIDS / KIPEM / KARNOP / KIK
|
|
8.
|
Ijin Usaha / IMB
|
17.
|
Akta Tanah / Pertanahan / SPPT /
PBB
|
|
9.
|
Keterangan Tempat Tinggal /
Domisili
|
18.
|
Lain-lain …………………………….
|
√Centrang bagian yang dipilih.
Demikian Surat Pengantar ini dibuat
untuk bahan pertimbangan serta realisasinya sebagaimana mestinya.
Ketua RT 05
|
||
Sudarko,
S.Pd
|